Le lesioni della pelle e delle mucose sono la sindrome più comune del lupus eritematoso sistemico. Solo il 10-15% dei pazienti non presenta alterazioni cutanee. Dubois (1976) indica che esistono 28 tipi di alterazioni cutanee legate a questa malattia. I più tipici sono i seguenti:
*macule eritematose isolate o confluenti varie forme e dimensioni, edematose, delimitate dalla pelle sana. Più spesso osservato su viso, collo, torace, gomito, ginocchio, articolazioni della caviglia. Particolarmente caratteristica e altamente significativa dal punto di vista diagnostico è la figura della farfalla (la localizzazione delle macchie eritematose sul naso e sulle guance). Spesso le macchie eritematose sono estremamente luminose, rosse (come dopo una scottatura solare) e gonfie;
*nel decorso cronico del lupus eritematoso sistemico, le lesioni eritematose sono caratterizzate da infiltrazione, ipercheratosi, desquamazione e atrofia cicatriziale della pelle;
* lupus cheilite - pronunciato arrossamento delle labbra con scaglie grigiastre, croste, erosioni, seguito dallo sviluppo di focolai di atrofia sul bordo rosso delle labbra;
* capillarite - nella zona della punta delle dita, sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi sono presenti macchie rosse e gonfie con teleangectasie, atrofia cutanea;
*enantema della mucosa orale - aree eritematiche con emorragie ed erosioni;
*orticaria bollosa, nodulare, eruzioni emorragiche, Livedo reticularis con ulcerazioni cutanee;
*disturbi trofici - pelle secca, perdita di capelli, fragilità, fragilità delle unghie;
*sulla mucosa della bocca e del naso - lesioni erosive, ulcerative, placche biancastre, macchie eritematose, possibile perforazione del setto nasale;
*nel lupus eritematoso cutaneo subacuto sono presenti eruzioni cutanee a forma di anello con teleangectasie e depigmentazione al centro. Si trovano sul viso, sul collo, sul petto e sugli arti. Simili cambiamenti cutanei si osservano spesso nei pazienti con HLA DR3 e B8.
Il danno al sistema osteoarticolare si manifesta con i seguenti sintomi:
*il dolore ad una o più articolazioni è intenso e prolungato;
*poliartrite simmetrica che coinvolge le articolazioni interfalangee prossimali delle mani, spot-falangee, carpometacarpali, articolazioni del ginocchio;
*grave rigidità mattutina delle articolazioni colpite;
*sviluppo di contratture in flessione delle dita dovute a tendiniti, tendovaginiti;
*formazione di una mano simil-reumatoide dovuta ad alterazioni dei tessuti periarticolari; le erosioni delle superfici articolari sono insolite (possono verificarsi solo nel 5% dei pazienti);
*possibile sviluppo di necrosi asettica della testa del femore, dell'omero e di altre ossa.
Il danno muscolare si manifesta con mialgia, grave debolezza muscolare e talvolta si sviluppa polimiosite, simile alla dermatomiosite.
Il danno polmonare si manifesta con i seguenti sintomi:
*pleurite secca o versata con dolore toracico e grave mancanza di respiro quando si accumula una grande quantità di liquidi; di regola si osserva una pleurite bilaterale;
*polmonite da lupus (vasculite polmonare) è caratterizzata da respiro corto, tosse secca e talvolta emottisi; L'esame radiografico dei polmoni rivela un'atelettasia a forma di disco nelle parti inferiori, a volte sono visibili ombre infiltrative. Nel decorso cronico della polmonite da lupus si osserva un danno al tessuto interstiziale dei polmoni con un aumento del pattern polmonare;
*sindrome da ipertensione polmonare;
*possibile embolia polmonare.
Sconfitta del sistema cardiovascolare:
Può svilupparsi pancardite, ma il più delle volte si osserva pericardite, solitamente secca, ma a volte si sviluppa una pericardite essudativa grave. Con un alto grado di attività si osserva una miocardite diffusa, complicata da insufficienza circolatoria.
Il danno all'endocardio (endocardite di Liebman-Sachs) si osserva nella pancardite e porta a danni all'apparato valvolare del cuore. L'insufficienza mitralica è più comune e l'insufficienza della valvola aortica è meno comune. I difetti cardiaci producono rumori corrispondenti durante l'auscultazione (soffio sistolico all'apice del cuore in caso di insufficienza mitralica, soffio diastolico sull'aorta in caso di insufficienza della valvola aortica). Depositi verrucosi sulle valvole possono essere rilevati mediante ecocardioscopia.
Sono colpiti i vasi, principalmente le arterie di medio e piccolo calibro. Esistono segnalazioni di coinvolgimento dell'arteria succlavia e delle arterie coronarie nel processo patologico, che può portare allo sviluppo dell'infarto del miocardio. Molto spesso si osservano tromboflebiti delle vene superficiali della spalla e della superficie anteriore del torace.
Danni al tratto gastrointestinale e al fegato:
I pazienti sono preoccupati per nausea, vomito e mancanza di appetito. Il danno all'esofago si manifesta con la sua dilatazione e i cambiamenti erosivi nella mucosa. Si riscontrano spesso ulcerazioni della mucosa dello stomaco e del duodeno. Il danno ai vasi del mesentere porta a forti dolori all'addome, principalmente intorno all'ombelico (crisi addominale) e rigidità dei muscoli addominali.
Il danno epatico si manifesta con il quadro clinico dell'epatite lupus (ingrossamento del fegato, ittero di varia gravità, aumento dei livelli di aminotransferasi nel sangue).
Danno renale (nefrite da lupus):
Secondo la classificazione dell'OMS, si distinguono le seguenti varianti morfologiche della nefrite da lupus:
I - nessun cambiamento nel campione bioptico; II - nefrite mesangiale; III - glomerulonefrite proliferativa focale; IV - glomerulonefrite proliferativa diffusa; V - glomerulonefrite membranosa; VI - glomerulonefrite sclerosante.
La nefrite da lupus si manifesta nelle seguenti forme cliniche (M. M. Ivanova, 1994):
*nefrite lupica a rapida progressione (sindrome nefrosica grave, ipertensione arteriosa maligna, rapido sviluppo di insufficienza renale);
* forma nefrotica di glomerulonefrite (a differenza della nefrite non lupica, la proteinuria è meno pronunciata, l'ipertensione arteriosa e l'ematuria sono più spesso osservate, l'ipercolesterolemia è meno pronunciata);
*nefrite da lupus attiva con sindrome urinaria grave (proteinuria superiore a 0,5 g/die, microematuria, leucocituria);
*nefrite con sindrome urinaria minima - proteinuria inferiore a 0,5 g/die, microematuria - singoli globuli rossi nel campo visivo, lieve leucocituria, pressione sanguigna normale.
Il danno al sistema nervoso si osserva in quasi tutti i pazienti ed è causato da vasculite, trombosi, infarto ed emorragia in varie parti del cervello. Negli ultimi anni un ruolo importante nel danno al sistema nervoso è stato assegnato agli anticorpi antineuronali, che danneggiano le membrane dei neuroni.
I danni al sistema nervoso possono avere le seguenti manifestazioni cliniche: mal di testa, disturbi mentali, sindrome convulsiva (come l'epilessia del lobo temporale), disfunzione dei nervi cranici, mononeuropatia, polineuropatia, accidente cerebrovascolare (dovuto a trombosi, emorragia). La mielite è raramente osservata.

In Russia, la Classificazione Internazionale delle Malattie, 10a revisione (ICD-10) è stata adottata come un unico documento normativo per registrare la morbilità, le ragioni delle visite della popolazione alle istituzioni mediche di tutti i dipartimenti e le cause di morte.

L'ICD-10 è stato introdotto nella pratica sanitaria in tutta la Federazione Russa nel 1999 con ordinanza del Ministero della Sanità russo del 27 maggio 1997. N. 170

Il rilascio di una nuova revisione (ICD-11) è previsto dall’OMS nel 2017-2018.

Con modifiche e integrazioni da parte dell'OMS.

Elaborazione e traduzione delle modifiche © mkb-10.com

lupus eritematoso

Se è necessario identificare il farmaco che ha causato la lesione, utilizzare un codice aggiuntivo di causa esterna (classe XX).

Lupus eritematoso discoide

Lupus eritematoso NAS

Lupus eritematoso cutaneo subacuto

Altro lupus eritematoso limitato

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Lupus eritematoso sistemico

Lupus eritematoso sistemico: breve descrizione

Il lupus eritematoso sistemico (LES, lupus eritematoso sistemico) è una malattia infiammatoria sistemica ad eziologia sconosciuta, patogeneticamente associata alla produzione di autoanticorpi e immunocomplessi che causano danno immunoinfiammatorio ai tessuti e disfunzione degli organi interni.

Dati statistici

Lupus eritematoso sistemico: cause

Eziologia

Fattori ambientali. Si ritiene che virus, sostanze tossiche e farmaci possano causare lo sviluppo del LES, ma non sono state ottenute prove convincenti. In alcuni casi, nei pazienti affetti da LES vengono rilevati anticorpi contro il virus Epstein-Barr; è noto il fenomeno del “mimetismo molecolare” degli autoantigeni del lupus e delle proteine ​​virali (Sm). È nota la capacità delle proteine ​​batteriche di stimolare la sintesi di ANAT. I raggi UV stimolano l'apoptosi cellulare con la comparsa di autoantigeni sulla loro membrana.

Influenze ormonali. Il LES si manifesta soprattutto nelle donne in età fertile, ma i fattori ormonali possono avere un'influenza maggiore sulle manifestazioni della malattia che sulla sua insorgenza. È stato rivelato che gli estrogeni stimolano la sintesi delle citochine Th2 (IL - 4, IL - 6, IL - 10).

Caratteristiche genetiche

Patogenesi

L’infiammazione immunitaria sistemica può svilupparsi in vari modi. Può essere avviato dalla deposizione di CEC nei tessuti, dalla formazione di complessi immunitari in situ e anche durante reazioni effettrici citochine-dipendenti. Le citochine (principalmente IL-1, TNF-a) sono associate ad aumentate proprietà procoagulanti, sovraespressione di molecole di adesione intercellulari e attivazione dei leucociti. Pertanto, l'endotelio diventa un bersaglio anche nelle aree prive di complessi immunitari.

Classificazione di V. A. Nasonova) Variante del decorso Il decorso acuto è caratterizzato da un esordio improvviso con un forte aumento della temperatura corporea, un rapido danno agli organi interni, compresi i reni, nonché una significativa attività immunologica (alti titoli ANAT) Il decorso subacuto è caratterizzato da periodiche esacerbazioni della malattia, non espresse in modo così intenso come nel decorso acuto, e dallo sviluppo di danno renale durante il primo anno di malattia. Il decorso cronico è caratterizzato da una predominanza a lungo termine di uno o più sintomi (lesioni cutanee discoidi, poliartrite, trombocitopenia, fenomeno di Raynaud, lieve proteinuria, crisi epilettiformi). Un decorso cronico è particolarmente caratteristico quando il LES è combinato con l'APS.Attività del LES In Russia viene tradizionalmente utilizzata una divisione in 3 gradi di attività.I grado: temperatura corporea normale, leggera perdita di peso, lesioni discoidali sulla pelle, pericardite adesiva e pleurite , cardiosclerosi, sindrome urinaria, Hb 120 g/l e più, g - globuline - 20–23%, cellule LE singole o assenti, titolo ANAT - 1: 32, tipo di luminescenza - omogeneo di II grado: temperatura corporea inferiore a 38 ° C, moderato calo ponderale, eritema cutaneo, pericardite secca e pleurite, miocardite moderata, sindrome nefritica, Hb 110–100 g/l, g-globuline - 24–30%, cellule LE - 1–4 per 1000 leucociti, Titolo ANAT - 1:64, tipo di luminescenza - omogenea e periferica di III grado: temperatura corporea 38°C e oltre, grave calo ponderale, “farfalle” sul viso, capillarite, versamento pericardite e pleurite, grave miocardite, sindrome nefrosica, Hb meno di 100 g/l, g - globuline - 30–35%, cellule LE - 5 e più per 1000 leucociti, titolo ANAT - 1: 128, tipo di bagliore - periferico.

Lupus eritematoso sistemico: segni, sintomi

Quadro clinico

Lesioni cutanee Lesione discoidale - lesioni a forma di moneta con bordi iperemici, atrofia centrale e depigmentazione Dermatite eritematosa a farfalla del naso e delle guance (eritema sulle guance e sul dorso del naso) Fotosensibilità - eruzioni cutanee a seguito di una reazione insolita alla luce solare Subacuta lupus cutaneo - lesioni sul viso, torace, collo, arti con contorni policiclici, con teleangectasie, talvolta simili alla psoriasi Alopecia (generalizzata o focale) Pannicolite Orticaria Microinfarti periungueali causati da vasculite Livedo reticularis (disegno ad albero sulla pelle delle parti inferiori estremità come parte dell'APS).

Danni alle mucose: cheilite, erosione.

Danno articolare Artralgia Artrite simmetrica non erosiva senza deformità, il più delle volte localizzata nelle piccole articolazioni della mano, del polso e del ginocchio L'artropatia (sindrome di Jaccoux) con deformità persistenti si verifica a causa del coinvolgimento di legamenti e tendini e non a causa dell'artrite erosiva Asettico necrosi.

Coinvolgimento muscolare Mialgia Debolezza muscolare prossimale simile alla polimiosite Miopatia steroidea.

Danno polmonare Pleurite - rumore di attrito pleurico, versamento e significativa limitazione della mobilità del diaframma Polmonite - respiro corto, dolore durante la respirazione, all'auscultazione - rantoli umidi nelle parti inferiori dei polmoni, alla radiografia - posizione elevata del diaframma , atelettasia a forma di disco. Ipertensione polmonare con embolia polmonare ricorrente.

Danno cardiaco Pericardite, solitamente endocardite adesiva di Libman-Sachs, può essere accompagnata da embolie e infezioni (si sviluppa come parte dell'APS) Miocardite con disturbi della conduzione, aritmie e talvolta insufficienza cardiaca Nel decorso acuto del LES è possibile la vasculite dei vasi coronarici, ma la principale causa di IM nei pazienti con LES è l'aterosclerosi dovuta alla terapia con GC a lungo termine per la sindrome nefrosica o APS.

Danno renale (tipi morfologici e manifestazioni cliniche, vedi Nefrite da lupus).

Danni al tratto gastrointestinale Disturbi della motilità esofagea Gastropatia associata ai FANS Sindrome di Budd-Chiari nell'APS Trombosi dei vasi mesenterici (con APS).

Danni al sistema nervoso centrale Cefalea tipo emicrania, non alleviata dagli analgesici (più spesso con APS) Crisi epilettiformi Ictus ischemici (raro) Neuropatia dei nervi cranici, più spesso del nervo ottico Sindrome di Guillain-Barré (rara) Mononeurite multipla (rara ) Corea (con APS) Mielite trasversa Psicosi acuta (può essere una manifestazione del LES o, meno comunemente, un effetto collaterale degli steroidi) Sindrome cerebrale organica (funzioni mentali compromesse) Disturbi dell'umore (euforia, meno spesso depressione).

Sindrome di Sjögren Sindrome di Raynaud APS Linfoadenopatia, splenomegalia.

Forme cliniche e immunologiche del LES

LES nei pazienti anziani: meno frequenti sono le sindromi cutanee, articolari e renali; spesso si sviluppano la sindrome di Sjögren, danni polmonari e neuropatie periferiche. Spesso vengono rilevati addominali alla RNA polimerasi.LES neonatale nei bambini nati da madri con LES: rash eritematoso, blocco AV completo, anemia emolitica; marcatore sierologico - AT alla RNA polimerasi Il lupus eritematoso cutaneo subacuto è caratterizzato da grave dermatite causata da fotosensibilità. Si verifica più spesso negli uomini. Sono caratteristiche la poliartrite e la sierosite; rilevare gli anticorpi contro la RNA polimerasi (Ro - Ag) e la proteina che fa parte dell'RNA (La - Ag). Il LES sieronegativo (ANAT assente) è clinicamente vicino al danno cutaneo subacuto, raramente si verifica un danno renale.

Lupus eritematoso sistemico: diagnosi

Dati di laboratorio

CBC Anemia emolitica, reticolocitosi, test di Coombs positivo. Anemia ipocromica come risultato di un'infiammazione cronica o di un effetto collaterale di un farmaco Leucopenia (come risultato dell'attività del LES o di un effetto collaterale di un farmaco) Un aumento del contenuto di CRP non è tipico La VES è correlata con l'attività del processi.

L'ANAT viene rilevato nel 95% dei casi di LES. Per rilevare gli autoanticorpi contro gli Ag nucleari e citoplasmatici, vengono utilizzati metodi immunoenzimatici e radioimmunologici, l'immunoblotting. Gli anticorpi contro il DNA a doppia elica sono specifici per il LES. Gli anticorpi contro gli istoni sono più tipici del lupus indotto da farmaci. Spesso si trova La/SS - B). nel LES cronico.

Il rilevamento delle cellule LE (leucociti che hanno materiale nucleare fagocitato) nel sangue ha un significato storico dal punto di vista moderno.

Nell'APS associata al LES si rilevano anticorpi contro i fosfolipidi e una reazione di von Wassermann falsa positiva (vedi sindrome da antifosfolipidi).

Dati strumentali

Criteri diagnostici dell'American Rheumatology Association

La diagnosi di LES è considerata affidabile se sono presenti 4 o più criteri (sensibilità - 96%, specificità - 96%).

Eruzione cutanea sugli zigomi: eritema fisso (piatto o in rilievo) sulle protuberanze malari, che tende ad estendersi alla zona nasolabiale.

Eruzione discoide: placche eritematose e rilevate con scaglie cutanee aderenti e tappi follicolari; Le vecchie lesioni possono presentare cicatrici atrofiche.

Fotodermite: eruzione cutanea che si verifica a seguito di una reazione insolita alla luce solare (anamnesi o osservazione medica).

Ulcere orali: ulcerazioni della bocca o del rinofaringe, generalmente indolori (registrate dal medico).

Artrite: artrite non erosiva che colpisce 2 o più articolazioni periferiche, caratterizzata da dolorabilità, gonfiore e versamento.

Sierosite: Pleurite: storia di dolore pleurico o sfregamento pleurico o presenza di versamento pleurico Pericardite, confermata dall'ecocardiografia o fisicamente quando il medico ascolta uno sfregamento pericardico.

Danno renale: proteinuria persistente > 0,5 g/die o cilindri cellulari nelle urine (eritrociti, ialini, granulari).

Coinvolgimento del sistema nervoso centrale Convulsioni: in assenza di farmaci o disturbi metabolici (uremia, chetoacidosi, squilibrio elettrolitico) Psicosi: in assenza di farmaci o disturbi elettrolitici.

Patologie ematologiche: leucopenia< 4, 0´ 109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или лимфопения < 1, 5´ 109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или тромбоцитопения < 100´ 109/л (не связанная с приёмом лекарств)

Disturbi immunologici: Anti-DNA: anticorpi contro il DNA nativo a titolo aumentato, o Anti-Sm: presenza di anticorpi contro Sm - Ag nucleare, o Rilevazione di anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulante, reazione di von Wasserman falsa positiva per almeno 6 mesi in assenza confermata di sifilide utilizzando la reazione di immobilizzazione del Treponema pallidum e il test di adsorbimento in fluorescenza degli anticorpi treponemici

ANAT: aumento del titolo di ANAT rilevato mediante immunofluorescenza indiretta o metodo simile durante qualsiasi periodo della malattia in assenza di assunzione di farmaci che causano la sindrome simil-lupus

Lupus eritematoso sistemico: metodi di trattamento

Trattamento

Tattiche generali

Regime e dieta

Trattamento farmacologico

GC Prednisolone 1 mg/kg/die per via orale fino alla comparsa dell'effetto clinico (4-6 settimane), quindi lentamente (non più del 5% della dose iniziale a settimana) riducendo la dose a una dose di mantenimento (5-7,5 mg/die giorno). Con glomerulonefrite, disturbi cerebrali acuti, crisi emolitica, la dose viene aumentata a 80-100 mg/die.La terapia pulsata con metilprednisolone viene eseguita per le seguenti indicazioni: glomerulonefrite rapidamente progressiva, giovane età, elevata attività immunologica. NB: La terapia pulsata non è “terapia della disperazione”, ma componente programmi di terapia intensiva. Oltre alla terapia pulsata “classica” (metilprednisolone 15-20 mg/kg di peso corporeo EV al giorno per 3 giorni consecutivi), la terapia pulsata viene prescritta nuovamente ad intervalli di diverse settimane. La terapia pulsata può essere potenziata con ciclofosfamide 1 g EV il 2o giorno di trattamento. Nei casi prognosticamente sfavorevoli e resistenti al trattamento, vengono sviluppati programmi di terapia intensiva sincrona, dove la terapia pulsata con metilprednisolone e ciclofosfamide è preceduta da una procedura di plasmaferesi. Dopo la terapia pulsata, la dose di prednisolone deve essere ridotta lentamente.

Immunosoppressori Ciclofosfamide: con lo sviluppo di nefrite da lupus proliferativa e membranosa e grave danno al sistema nervoso centrale, 0,5–1 g/m2 EV al mese per 6–12 mesi, poi ogni 3 mesi per 2 anni Azatioprina: come parte della terapia di mantenimento per nefrite da lupus, con anemia emolitica e trombocitopenia resistente al trattamento con GC (1-4 mg/kg/die per via orale) Metotrexato: potenzia l'effetto dei GC in relazione ad artrite, miosite, manifestazioni neuropsichiatriche (15 mg a settimana) Micofenolato mofetile (1,5 –2 g/die): si nota un effetto positivo nella glomerulonefrite lupica refrattaria al trattamento. Gli effetti collaterali caratteristici dei citostatici si sviluppano meno frequentemente Ciclosporina: efficace contro trombocitopenia, anemia, leucopenia, manifestazioni cutanee del LES, artrite refrattaria al trattamento e polisierosite, APS (2,5-4 mg/kg/die).

Derivati ​​aminochinolinici Prescritti per le manifestazioni cutanee e articolari del LES. Idrossiclorochina da 400 mg/giorno per 3-4 mesi, poi 200 mg/giorno.

FANS La necessità di FANS nel LES non si verifica così spesso come nelle altre artriti. Essere consapevoli degli effetti collaterali atipici dei FANS nel LES (ad esempio, meningite asettica con ibuprofene o sulindac).

Anticorpi monoclonali “Agenti biologici”: gli anticorpi monoclonali contro IL-10 in studi preliminari hanno mostrato un effetto positivo su lesioni cutanee, reni, artrite, sierosite, refrattarie alla terapia con GC.

Immunoglobuline Per LES resistente al trattamento, trombocitopenia grave: immunoglobuline 0,4 g/kg/die IV per 5 giorni. Non indicato per la nefrite da lupus.

Terapia non farmacologica. Se la funzionalità renale è compromessa, viene eseguita l'emodialisi.

Chirurgia

Caratteristiche nelle donne in gravidanza Frequenti aborti spontanei indicano la presenza di APS (osservati nel 30-50% dei pazienti con LES). Le riacutizzazioni del LES si verificano spesso nel primo trimestre di gravidanza e nelle prime 6 settimane dopo la nascita; quest'ultimo è spiegato dall'iperprolattinemia, pertanto l'allattamento nei pazienti con LES non è desiderabile.Le condizioni ottimali per il decorso della gravidanza sono considerate l'assenza di fallimento funzionale di organi e sistemi e patologia del sistema nervoso centrale nell'anamnesi, ottenendo la remissione mantenendo una dose di mantenimento di GC La ciclosporina A ha il minor effetto teratogeno tra i citostatici Se si verifica proteinuria nel primo trimestre La gravidanza deve essere interrotta Il metodo di scelta per il parto è il taglio cesareo.

Caratteristiche nei bambini Il LES neonatale si sviluppa raramente (meno dell'1% dei bambini nati da madri con LES).

Caratteristiche nella vecchiaia. Se il LES si sviluppa dopo i 50 anni è necessario escludere sindromi paraneoplastiche.

Previsione

ICD-10 M32 Lupus eritematoso sistemico

Applicazione. La cheilite di Misher (cheilite granulomatosa) è una malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da un persistente ispessimento infiammatorio delle labbra con formazione nello spessore della pelle di piccoli granulomi nettamente delimitati, costituiti da cellule epitelioidi, linfociti e un piccolo numero di cellule giganti . ICD-10. K13. 4 Granulomi e lesioni simili a granulomi della mucosa orale

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Lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune che colpisce i capillari e il tessuto connettivo, colpendo quindi l'intero organismo.

Il lupus eritematoso sistemico può esordire a qualsiasi età; sono frequenti i casi di lupus eritematoso sistemico nei bambini (un quinto di tutti i casi), solitamente dopo gli 8 anni, ma più spesso la malattia esordisce nelle donne di età compresa tra 15 e 40 anni. Il lupus eritematoso sistemico nei bambini è più acuto e grave che negli adulti.

Cause del lupus eritematoso sistemico

Attualmente, i ricercatori sono propensi alla teoria virale dell'origine della malattia, poiché l'esame microscopico rivela alcuni gruppi di virus (RNA e retrovirus) nei tessuti dei pazienti con lupus eritematoso sistemico e nel sangue un gran numero di anticorpi contro di loro. Tuttavia, non tutte le persone con un’infezione virale cronica si ammalano, ma solo quelle geneticamente predisposte. Pertanto, il lupus eritematoso sistemico si verifica in risposta a un'infezione virale cronica causata da alcuni gruppi di virus, in presenza di una predisposizione ereditaria alla malattia.

Sintomi del lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico si manifesta con un gran numero di sintomi, causati da danni ai tessuti in quasi tutti gli organi e sistemi. In alcuni casi, le manifestazioni della malattia sono limitate esclusivamente ai sintomi cutanei, e quindi la malattia è chiamata lupus eritematoso discoide, ma nella maggior parte dei casi ci sono lesioni multiple degli organi interni, e quindi si parla della natura sistemica della malattia.

I sintomi più costanti del lupus eritematoso sistemico sono danni alla pelle e alle mucose, al sistema muscolo-articolare e alla polisierosite (infiammazione di più membrane sierose contemporaneamente: pericardio, peritoneo, pleura). Dermatite, artrite e polisierosite costituiscono la cosiddetta triade diagnostica del lupus eritematoso sistemico.

La dermatite, o infiammazione della pelle, uno dei sintomi caratteristici del lupus eritematoso sistemico, ha molte manifestazioni (ci sono 28 forme di dermatite in totale in questa malattia) e si distingue per il colore rosso vivo delle eruzioni cutanee, la loro indolore, e elevazione sopra la pelle sana. Un tipico sintomo della farfalla sono le macchie rosso vivo sulle guance, collegate da una striscia di pelle infiammata sul ponte del naso.

L'artrite nel lupus eritematoso sistemico colpisce più articolazioni contemporaneamente, solitamente simmetriche. Si distingue dalla poliartrite reumatoide per la sindrome dolorosa grave con lieve danno articolare, ad es. c'è una discrepanza tra il dolore acuto espresso e altri segni di infiammazione articolare. Sviluppo caratteristico della contrattura in flessione delle dita, dita “storte”. L'artrite è spesso accompagnata da polimiosite, un'infiammazione dei muscoli che si manifesta anche con forti dolori.

I sintomi del lupus eritematoso sistemico possono manifestarsi come cambiamenti nel sistema cardiopolmonare (cardite, pericardite, pleurite, polmonite), nel tratto gastrointestinale (vari disturbi del tratto gastrointestinale), nel fegato (epatite da lupus), nei reni (nefrite da lupus o lupus). nefrite), sistema nervoso.

I sintomi comuni del lupus eritematoso sistemico comprendono febbre persistente, debolezza, perdita di peso e affaticamento.

La natura del decorso del lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico può avere un decorso acuto, subacuto e cronico.

• Lupus eritematoso sistemico acuto. La forma più maligna della malattia, caratterizzata da un decorso continuamente progressivo, un forte aumento e molteplicità dei sintomi e resistenza alla terapia. Il lupus eritematoso sistemico nei bambini si presenta spesso secondo questo tipo.
• Lupus eritematoso sistemico subacuto. La forma più comune della malattia. È caratterizzata da un decorso più calmo rispetto alla forma acuta, tuttavia, sebbene vi sia uno sviluppo lento ma costante dei sintomi, è presente anche la polisindromia.
• Lupus eritematoso sistemico cronico. L'opzione più favorevole. Ha un decorso ondulato, con periodi di riacutizzazione e remissione; le riacutizzazioni possono essere trattate con farmaci. Questa forma della malattia può durare decenni e migliora la prognosi del lupus eritematoso sistemico.

In base al grado di attività del processo lupus, si distinguono anche tre gradi:

Il lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da crisi di lupus, durante le quali l'attività della malattia è massima. La durata della crisi può variare da un giorno a due settimane.

Diagnosi di lupus eritematoso sistemico

A causa della molteplicità delle manifestazioni, la diagnosi di lupus eritematoso sistemico è una sfida e spesso c'è un lungo ritardo dall'esordio della malattia alla diagnosi. Sono stati sviluppati diversi sistemi diagnostici per la diagnosi del lupus eritematoso sistemico. Attualmente si preferisce il sistema sviluppato dall’American Rheumatic Association in quanto più moderno. Il sistema prevede i seguenti criteri:

• sintomo della farfalla:
• eruzione discoidale;
• maggiore sensibilità della pelle alla luce - comparsa di un'eruzione cutanea dopo l'esposizione al sole;
• formazione di ulcere sulle mucose;
• artrite: danno a due o più articolazioni;
• polisierosite;
• danno renale – proteine ​​nelle urine, cilindri nelle urine;
• danno cerebrale, convulsioni, psicosi;
• diminuzione del numero di globuli rossi, leucociti e piastrine in un esame del sangue clinico;
• la comparsa di anticorpi specifici nel sangue: anticorpi anti-DNA, anticorpi anti-CM, reazione Wasserman falsa positiva, anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante, test positivo per cellule LE;
• rilevazione degli anticorpi antinucleari (ANA) nel sangue.

Trattamento del lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia che questo momento considerato incurabile. Tuttavia, il trattamento del lupus eritematoso sistemico è necessario poiché può alleviare le manifestazioni aggressive della malattia, rendere le crisi di lupus più rare e meno attive e i periodi di remissione più lunghi.

Il trattamento del lupus eritematoso sistemico viene effettuato in tre aree:

• terapia sintomatica;
• immunocorrezione;
• terapia riparativa, compresi i cambiamenti dello stile di vita verso uno più sano.

Le crisi legate al lupus vengono alleviate con alte dosi di farmaci antinfiammatori ormonali; anche il lupus eritematoso sistemico nei bambini viene trattato con farmaci ormonali.

Prognosi del lupus eritematoso sistemico

La prognosi del lupus eritematoso sistemico dipende non solo dal trattamento utilizzato, ma in gran parte dalla forma della malattia e dall'età del paziente. Nella forma acuta del lupus eritematoso sistemico, la prognosi è generalmente sfavorevole. Se c'è resistenza alla terapia e un alto grado di attività del processo, entro un anno o due possono svilupparsi complicazioni da organi interni incompatibili con la vita. Nei casi subacuti e cronici, la prognosi del lupus eritematoso sistemico è più ottimistica.

Lupus eritematoso sistemico

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia polisindromica cronica progressiva caratterizzata da un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla produzione incontrollata di anticorpi contro le proprie cellule e i loro componenti, con lo sviluppo di un'infiammazione cronica autoimmune e degli immunocomplessi.

L’eziologia e la patogenesi del LES non sono ben comprese. Si ipotizza un effetto combinato di fattori ambientali (fotosensibilità, stress, disturbi nutrizionali, fumo), genetici e ormonali. È possibile che il meccanismo scatenante del LES sia l'attivazione di virus (principalmente retrovirus e affini).

Tra i meccanismi specifici dello sviluppo della malattia è stata dimostrata l'influenza dei disturbi immunitari nel repertorio delle cellule T e nella produzione di citochine, che sono coinvolte nell'attivazione e nella differenziazione dei linfociti B in cellule produttrici di anticorpi. Quest'ultimo porta alla sovrapproduzione di vari anticorpi (compresi gli autoanticorpi), alla formazione di immunocomplessi circolanti che, depositati sulle membrane basali delle cellule di vari organi, provocano danni ai tessuti con reazione infiammatoria e il rilascio di nuovi antigeni, a cui gli anticorpi si formano, si formano immunocomplessi, creando un circolo vizioso.

Il quadro clinico del LES è caratterizzato da polimorfismo dei sintomi e della progressione; in assenza di trattamento, la morte è possibile a causa dell'insufficienza della funzione di un particolare organo o dell'aggiunta di un'infezione secondaria.

Nella pratica clinica, quando si diagnostica il LES, vengono utilizzati i criteri diagnostici dell'American Rheumatological Association, che comprendono 11 segni:

1) eritema sul viso (“farfalla”);

2) lupus discoide;

4) ulcere orali;

7) danno renale (proteinuria 0,5 o più grammi al giorno, presenza di cilindri nelle urine);

8) disturbi neurologici (convulsioni o psicosi);

9) alterazioni del sangue:

a) anemia emolitica,

c) linfopenia 1,5x10 9 /l con due o più studi,

d) trombocitopenia 100x10 9 /l;

10) disturbi immunologici (cellule LE, anticorpi anti-DNA, anticorpi anti-antigene Sm, reazione Wasserman falsa positiva);

11) anticorpi antinucleari.

Se sono presenti 4 criteri, la diagnosi di LES è considerata affidabile.

Il LES colpisce soprattutto le donne in età fertile (20-30 anni). Per molti anni la gravidanza nel LES è stata considerata una controindicazione a causa della convinzione prevalente che potesse causare l’esacerbazione e la morte della malattia, oltre ad un’elevata incidenza di complicanze neonatali. Tuttavia, il miglioramento della diagnosi della malattia, lo sviluppo di metodi moderni di trattamento e, di conseguenza, un miglioramento della prognosi della malattia hanno permesso di cambiare l’idea di gravidanza nel LES.

Impatto della gravidanza sul LES

In molti pazienti affetti da LES, la gravidanza si conclude con successo e non porta affatto ad un'esacerbazione della malattia, oppure l'esacerbazione non è accompagnata da un significativo deterioramento delle condizioni del paziente e viene facilmente soppressa.

Tra i fattori che determinano la probabilità di riacutizzazione del LES durante la gestazione, il primo posto è occupato dall'attività della malattia al momento del concepimento.

È stato stabilito che una gravidanza con bassa attività del LES nella maggior parte dei casi non peggiora la malattia. La prognosi della malattia non è influenzata dalla durata della malattia e dalla dose di farmaci corticosteroidi precedenti l'inizio della gestazione. Il concepimento durante un periodo di elevata attività del processo lupus con gravi danni agli organi ai reni, al sistema nervoso centrale, ai polmoni e al cuore, in particolare i sintomi di insufficienza funzionale di uno qualsiasi di questi organi, aumenta notevolmente la probabilità di un esito sfavorevole sia del LES che del gravidanza.

Per determinare il grado di attività del LES, viene utilizzata la classificazione di V.A. Nasonova (1972), tenendo conto di una serie di indicatori clinici e di laboratorio della malattia (vedi tabella). L'assenza di attività del LES o del I grado di attività (minimo) consente a una paziente con LES di rimanere incinta.

Il primo trimestre e la prima metà della gravidanza sono “critici” dal punto di vista dell'esacerbazione della malattia, quando c'è un'alta probabilità di attivazione del LES. Anche i primi 2-3 mesi dopo il parto meritano attenzione.

Caratteristiche cliniche e di laboratorio dell'attività del processo patologico nel LES.

L'influenza del LES sul decorso della gravidanza

La fertilità (capacità di concepire) nei pazienti affetti da LES di solito non viene compromessa, ma gravi esacerbazioni della malattia e l'uso di alte dosi di corticosteroidi, un'insufficienza renale moderata causano subfertilità (oligo e amenorrea). L'uso della ciclofosfamide citostatica può portare alla perdita di fertilità nei pazienti affetti da LES. Non ci sono dati sugli effetti di altri farmaci comunemente usati nel trattamento del LES sulla fertilità.

Il LES può influenzare negativamente la gravidanza e il suo esito, che si manifesta con un aumento della frequenza di aborti spontanei, nascite premature, nati morti e malnutrizione dei neonati, nonché con un'alta percentuale di anomalie del travaglio e complicazioni postpartum. La tossicosi tardiva nelle donne in gravidanza con LES si verifica 2,8 volte più spesso che nelle donne incinte sane; il sanguinamento si verifica nel 18,6% dei pazienti nella placenta e nel primo periodo postpartum. Il quadro clinico della gestosi può assomigliare a quello della glomerulonefrite da lupus. Solo tenere conto del quadro clinico e di laboratorio della malattia e del momento della sua manifestazione può essere decisivo per effettuare una diagnosi differenziale. Diverse tattiche per la gestione dei pazienti con nefrite lupica attiva (terapia immunosoppressiva) e gestosi (terapia sintomatica) determinano l'importanza pratica di una diagnosi corretta e tempestiva di queste condizioni.

La remissione a lungo termine (almeno 6-12 mesi) della malattia che precede la gestazione è di grande importanza per migliorare il decorso e gli esiti della gravidanza e del parto con LES.

LES e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Nell'ultimo decennio, il problema degli esiti ostetrici avversi nel LES ha acquisito una nuova direzione, associata al rilevamento nel 30-40% dei pazienti con LES di un gruppo speciale di anticorpi - antifosfolipidi (APA), che comprendono: lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina e anticorpi che causano la comparsa di una reazione Wasserman falsa positiva. La presenza di APA nei pazienti affetti da LES può portare alla formazione della sindrome da antifosfolipidi, una delle manifestazioni della quale è l'aborto spontaneo ricorrente.

La sindrome antifosfolipidica (APS) è stata descritta per la prima volta nel LES e successivamente in molte altre malattie e condizioni (per lo più autoimmuni). I principali criteri diagnostici per l’APS sono:

Trombosi venosa e arteriosa,

Aborto abituale,

Allo stesso tempo, per "aborto abituale" si intendono almeno due casi di perdita del feto non correlati a patologie ginecologiche o puramente ostetriche.

La presenza di uno di questi segni clinici e ripetuti test positivi per lupus anticoagulant e/o anticorpi anticardiolipina IgG, IgM consente la diagnosi di APS.

La presenza contemporanea di anticorpi anticoagulanti lupus e anticardiolipina è presente nel 60-80% dei pazienti. Gli APA possono scomparire o i loro titoli diminuire tra una gravidanza e l'altra, per poi ricomparire nella gravidanza successiva.

La presenza di APA nei pazienti affetti da LES causa fino al 90% dei casi di perdita del feto, mentre il rischio di quest'ultimo aumenta con una storia di aborti spontanei. Se la gestazione nelle donne in gravidanza con APS non termina con la morte del feto, che spesso si verifica nella prima metà della gravidanza, allora tali pazienti spesso sperimentano gestosi tardiva (incluse pre- ed eclampsia) e parto prematuro. È stata descritta anche una "sindrome postpartum APA-dipendente", che si manifesta con trombosi di vasi di grosso e medio calibro con sintomi corrispondenti.

Pertanto, il rilevamento dell'APA nelle donne in gravidanza con LES nella maggior parte dei casi complica il decorso della gravidanza e il periodo postpartum ed è una delle principali cause di perdita del feto. Pertanto, sono necessarie una diagnosi tempestiva di APS e adeguate tattiche terapeutiche e ostetriche per migliorare gli esiti della gravidanza nelle pazienti con LES con concomitante APS.

Effetti del LES sul feto (lupus neonatale)

Il lupus neonatale (NL) è una conseguenza di una malattia autoimmune acquisita passivamente, i cui marcatori sierologici sono anticorpi contro gli antigeni solubili delle ribonucleoproteine ​​tissutali - anticorpi Ro/La. Circa l’1% di tutti i casi di perdita del feto nelle “gravidanze legate al LES” sono associati alla NV.

Il trasferimento transplacentare passivo degli anticorpi Ro/La durante la gravidanza al feto porta allo sviluppo di lesioni cutanee e/o cardiache, due segni principali della NV. Raramente la NV è accompagnata da altre manifestazioni (epatomegalia, disfunzione epatica, splenomegalia, linfoadenopatia, polmonite, trombocitopenia, anemia), che di solito sono transitorie.

Le eruzioni cutanee sono la sindrome NV più comune; di solito compaiono durante i primi 2 mesi di vita, tipicamente sul viso e sugli arti superiori, spesso dopo l'esposizione al sole o all'irradiazione ultravioletta per l'ittero neonatale. Spesso la forma dell'eruzione cutanea è rappresentata da macchie e placche rotonde limitate, spesso simili al lupus eritematoso cutaneo subacuto. La lesione di solito regredisce entro 6 mesi, lasciando in alcuni casi ipopigmentazione.

Il danno cardiaco nella NV può manifestarsi come miocardite fibrosante con vari tipi di disturbi della conduzione cardiaca e versamento pericardico. Il tipo più grave di scompenso cardiaco è il blocco cardiaco trasverso completo congenito (CTCH). La SPPD è rara, 1:20.000 nati, nel 25% dei casi è associata ad una malformazione cardiaca, viene solitamente diagnosticata in Le scorse settimane gravidanza, anche se i primi segni di danno cardiaco possono essere rilevati entro poche settimane dalla gestazione. In circa il 15% dei casi, la PPPB porta alla morte del feto e nel 20% è necessario l'impianto di un pacemaker artificiale.

Nella maggior parte dei casi, la terapia NV non è necessaria; i sintomi regrediscono poiché gli anticorpi materni vengono escreti naturalmente (ad eccezione dell'IPPB). Si sconsiglia inoltre la prescrizione profilattica di farmaci. La necessità di una terapia aggiuntiva sorge se la madre ha già partorito figli affetti da NV e prevede l'uso di alte dosi di desametasone (poiché non viene inattivato nella placenta) e la plasmaferesi durante la gravidanza.

Tattiche ostetriche e terapeutiche

1. L'inizio e la gestazione della gravidanza in una paziente affetta da LES possono essere consentiti con remissione clinica o minima attività clinico-immunologica della malattia (grado I, secondo la classificazione di V.A. Nasonova), della durata di almeno 6-12 mesi prima del concepimento, e l'assenza di sintomi di insufficienza funzionale di qualsiasi organo o sistema.

2. Controindicazioni per la gravidanza nel LES sono la presenza di un'elevata attività della malattia, sintomi di nefrite lupica (proteinuria superiore a 3 g/giorno), sindrome nefrosica, insufficienza renale (creatinina sierica superiore a 130 µmol/l), ipertensione arteriosa, insufficienza cardiopolmonare riserva, così come fallimento funzionale di qualsiasi organo e danno al sistema nervoso centrale.

3. L'uso dell'aborto medico per il LES come metodo per prevenire l'esacerbazione della malattia durante la gestazione è ingiustificato. Inoltre, potrebbe essere un fattore provocante per l'attivazione del LES. Tuttavia, l’aborto terapeutico è indicato nei casi di grave insufficienza renale, cardiaca o polmonare nei pazienti affetti da LES.

4. La presenza di APS o di sue singole sindromi in una paziente con LES richiede ripetuti test per l'APA (sia lupus anticoagulant che anticorpi anticardiolipina) in fase di pianificazione della gravidanza e monitoraggio all'insorgenza di quest'ultima al fine di correggere tempestivamente i titoli di APA al fine di evitare complicazioni della malattia e del processo gestazionale.

5. Nelle donne in gravidanza anti-Ro/La positive con LES, dopo la 18a settimana di gestazione sono indicati ripetuti esami ecografici del feto e ecografia Doppler dei vasi ombelicali per la diagnosi precoce delle anomalie cardiache fetali e la determinazione delle indicazioni per un parto urgente .

6. La dose del farmaco corticosteroide, a condizione che le condizioni della paziente siano stabili, deve rimanere invariata durante la gravidanza e per almeno 2 mesi dopo il parto. Con l'esacerbazione del LES, la terapia con corticosteroidi viene intensificata fino a raggiungere un livello adeguato di attività della malattia. La questione dell'interruzione della gravidanza viene decisa individualmente.

7. Il ricovero in ospedale deve avvenire entro e non oltre una settimana di gestazione. Nelle fasi precedenti, quando il decorso della malattia peggiora, è consigliabile ricoverare la donna in un ospedale reumatologico o terapeutico.

8. Se ci sono segni clinici di attività della malattia, il parto viene effettuato prematuramente, il che dovrebbe essere preso in considerazione nel determinare la durata del ricovero nell'ospedale di maternità. Durante il parto è indicata una somministrazione parenterale aggiuntiva di idrocortisone (mg/die), seguita da una riduzione graduale di questa dose nell'arco di 3-5 giorni dopo il parto o l'aborto.

9. Le indicazioni per il parto chirurgico (taglio cesareo) delle donne in gravidanza con LES, oltre alla patologia ostetrica, sono:

elevata attività della malattia,

la presenza di aborti ripetuti in pazienti con concomitante APS con sintomi di danno al sistema nervoso centrale,

ipertensione arteriosa.

10. Contraccezione. I metodi di barriera meccanica (diaframma, preservativo) sono sicuri e dovrebbero essere il mezzo più favorevole per prevenire la gravidanza nei pazienti con LES. I contraccettivi intrauterini possono essere utilizzati nei pazienti con LES, ma in alcuni casi sono associati a una tendenza al sanguinamento, a malattie infiammatorie e infettive degli organi pelvici. L'uso di contraccettivi orali combinati contenenti estrogeni sintetici in pazienti affetti da LES può portare all'attivazione del LES e, con la concomitante APS, aumenta il rischio di trombosi venosa e arteriosa, pertanto si raccomanda di evitarli. I progestinici utilizzati per la contraccezione non aumentano il rischio di esacerbazione del LES, ma possono causare complicanze trombotiche vascolari e irregolarità mestruali.

11. Nella maggior parte dei casi, l'allattamento al seno non è raccomandato a causa del passaggio dei farmaci attraverso il latte.

12. L'osservazione clinica prevede l'identificazione delle donne affette da LES come gruppo ad alto rischio, soprattutto in combinazione con APS; esame di una donna incinta con LES da parte di un reumatologo o terapista in ogni trimestre di gravidanza e dopo il parto. La successiva supervisione prevede l'esame da parte di un reumatologo entro e non oltre 2 mesi dalla nascita, anche se non vi è alcun peggioramento del benessere del paziente.

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Lupus eritematoso sistemico(LES, lupus eritematoso sistemico) è una malattia infiammatoria sistemica ad eziologia sconosciuta, patogeneticamente associata alla produzione di autoanticorpi e immunocomplessi che causano danno immunoinfiammatorio ai tessuti e disfunzione degli organi interni.

Dati statistici

Frequenza: 0,02-0,05% della popolazione. L'età predominante è 20-40 anni. Il genere predominante è quello femminile (10-20:1).

Codice secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD-10:

• K13. 4- Granulomi e lesioni granulomatose della mucosa orale
• M32- Lupus eritematoso sistemico

Lupus eritematoso sistemico: cause

Eziologia

Fattori ambientali. Si ritiene che virus, sostanze tossiche e farmaci possano causare lo sviluppo del LES, ma non sono state ottenute prove convincenti. In alcuni casi, in pazienti affetti da LES vengono rilevati anticorpi contro il virus Epstein-Barr; è noto il fenomeno del “mimetismo molecolare” degli autoantigeni del lupus e delle proteine ​​virali (Sm). È nota la capacità delle proteine ​​batteriche di stimolare la sintesi di ANAT. I raggi UV stimolano l'apoptosi cellulare con la comparsa di autoantigeni sulla loro membrana.

Influenze ormonali. Il LES si manifesta soprattutto nelle donne in età fertile, ma i fattori ormonali possono avere un'influenza maggiore sulle manifestazioni della malattia che sulla sua insorgenza. È stato rivelato che gli estrogeni stimolano la sintesi delle citochine Th2 (IL - 4, IL - 6, IL - 10).

Caratteristiche genetiche

Il ruolo dei fattori genetici è confermato dall'elevata concordanza per il LES nei gemelli monozigoti, ma non nei gemelli dizigoti, dalla connessione del LES con il deficit ereditario dei singoli componenti del complemento (C1q, C4, C2), dall'aumentata frequenza di Ag HLA - DR2 e HLA - DR3 nei pazienti con LES rispetto alla popolazione generale, polimorfismo dei geni FcgRII - recettori coinvolti nell'eliminazione degli immunocomplessi.

Patogenesi

Il LES è caratterizzato da una varietà di disturbi immunoregolatori. L'attivazione policlonale dei linfociti B si osserva sullo sfondo dell'iperproduzione di citochine di tipo Th2 (IL - 4, IL - 6, IL - 10). Vari componenti cellulari agiscono come autoantigeni, principalmente DNA e complessi nucleoproteici. Acquisiscono un alto grado di immunogenicità sullo sfondo di un difetto nell'apoptosi dei linfociti, che promuove l'accumulo di autoantigeni sulla superficie delle cellule “apoptotiche”.

L’infiammazione immunitaria sistemica può svilupparsi in vari modi. Può essere avviato dalla deposizione di CEC nei tessuti, dalla formazione di complessi immunitari in situ e anche durante reazioni effettrici citochine-dipendenti. Le citochine (principalmente IL-1, TNF-a) sono associate ad aumentate proprietà procoagulanti, sovraespressione di molecole di adesione intercellulari e attivazione dei leucociti. Pertanto, l'endotelio diventa un bersaglio anche nelle aree prive di complessi immunitari.

Classificazione di V. A. Nasonova (1972 - 1986). Opzione di flusso. Il decorso acuto è caratterizzato da un'esordio improvviso con un forte aumento della temperatura corporea, un rapido danno agli organi interni, compresi i reni, nonché una significativa attività immunologica (alti titoli ANAT). Il decorso subacuto è caratterizzato da esacerbazioni periodiche della malattia, non espresse nella stessa misura del decorso acuto, e dallo sviluppo di danno renale durante il primo anno di malattia. Il decorso cronico è caratterizzato dalla predominanza a lungo termine di uno o più sintomi (lesioni cutanee discoidi, poliartrite, trombocitopenia, fenomeno di Raynaud, lieve proteinuria, crisi epilettiformi). Un decorso cronico è particolarmente caratteristico quando il LES è combinato con l'APS. Attività LES In Russia viene tradizionalmente utilizzata una divisione in 3 gradi di attività. I grado: temperatura corporea normale, lieve perdita di peso, lesioni discoidali della pelle, pericardite adesiva e pleurite, cardiosclerosi, sindrome urinaria, Hb 120 g/l o più, g - globuline - 20-23%, cellule LE singole o assenti , titolo ANAT - 1:32, tipo bagliore - omogeneo. II grado: temperatura corporea inferiore a 38°C, moderato calo ponderale, eritema cutaneo, pericardite secca e pleurite, miocardite moderata, sindrome nefritica, Hb 110-100 g/l, g - globuline - 24-30%, cellule LE - 1- 4 su 1000 leucociti, titolo ANAT - 1: 64, tipo di bagliore - omogeneo e periferico. III grado: temperatura corporea 38°C e oltre, grave dimagrimento, “farfalle” sul viso, capillarite, versamento pericardite e pleurite, miocardite grave, sindrome nefrosica, Hb inferiore a 100 g/l, g - globuline - 30-35 %, cellule LE - 5 o più per 1000 leucociti, titolo ANAT - 1: 128, tipo di bagliore - periferico.

Lupus eritematoso sistemico: segni, sintomi

Quadro clinico

Danni alla pelle. Lesione discoidale: le lesioni assomigliano a lesioni a forma di moneta con bordi iperemici, atrofia centrale e depigmentazione. Dermatite eritematosa del naso e degli zigomi a farfalla (eritema sulle guance e nel dorso del naso). La fotosensibilità è un'eruzione cutanea derivante da una reazione insolita alla luce solare. Cutaneo subacuto lupus- lesioni del viso, del torace, del collo, degli arti a contorno policiclico, con teleangectasie, talvolta simil-psoriasiche. Alopecia (generalizzata o focale). Pannicolite. Orticaria. Microinfarti periungueali causati da vasculite. Livedo reticularis (disegno ad albero sulla pelle degli arti inferiori come parte dell'APS).

Danni alle mucose: cheilite, erosione.

Danno articolare. Artralgia. Artrite simmetrica non erosiva senza deformità, molto spesso localizzata nelle piccole articolazioni della mano, del polso e del ginocchio. L'artropatia (sindrome di Jaccoud) con deformità persistenti si verifica a causa del coinvolgimento di legamenti e tendini e non a causa dell'artrite erosiva. Necrosi asettica.

Danno muscolare. Mialgia. Debolezza muscolare prossimale simile alla polimiosite. Miopatia steroidea.

Danni ai polmoni. Pleurite: rumore di attrito pleurico, versamento e significativa limitazione della mobilità del diaframma. Polmonite - mancanza di respiro, dolore durante la respirazione, all'auscultazione - rantoli umidi nelle parti inferiori dei polmoni, alla radiografia - diaframma alto, atelettasia a forma di disco. Ipertensione polmonare nell’embolia polmonare ricorrente.

Danni al cuore. La pericardite è solitamente adesiva. L'endocardite di Libman-Sachs può essere accompagnata da embolie e infezioni (si sviluppa come parte dell'APS). Miocardite con disturbi della conduzione, aritmie e talvolta insufficienza cardiaca. Nel decorso acuto del LES è possibile la vasculite dei vasi coronarici, ma la causa principale dell'infarto miocardico nei pazienti con LES è l'aterosclerosi dovuta alla terapia con GC a lungo termine per la sindrome nefrosica o APS.

Danno renale (tipi morfologici e manifestazioni cliniche, vedi Nefrite da lupus).

Danni al tratto gastrointestinale. Disturbi della motilità esofagea. FANS - gastropatia associata. Sindrome di Budd-Chiari nell'ambito dell'APS. Trombosi dei vasi mesenterici (con APS).

Danni al sistema nervoso centrale. Mal di testa simile a un'emicrania, non alleviato dagli analgesici (più spesso con APS). Convulsioni epilettiformi. Ictus ischemici (raro). Neuropatia dei nervi cranici, più spesso del nervo ottico. Sindrome di Guillain-Barré (rara). Mononeurite multipla (rara). Corea (con APS). Mielite trasversa. Psicosi acuta (può essere una manifestazione del LES o, meno comunemente, un effetto collaterale degli steroidi). Sindrome cerebrale organica (funzioni mentali compromesse). Disturbi dell'umore (euforia, meno spesso depressione).

Sindrome di Sjogren. La sindrome di Raynaud. AFS. Linfoadenopatia, splenomegalia.

Forme cliniche e immunologiche del LES

LES nei pazienti anziani: meno frequenti sono le sindromi cutanee, articolari e renali; spesso si sviluppano la sindrome di Sjögren, danni polmonari e neuropatie periferiche. Spesso vengono rilevati anticorpi contro la RNA polimerasi. LES neonatale nei bambini nati da madri con LES: rash eritematoso, blocco AV completo, anemia emolitica; marcatore sierologico: AT della RNA polimerasi. Rosso cutaneo subacuto lupus caratterizzata da grave dermatite causata da fotosensibilità. Si verifica più spesso negli uomini. Sono caratteristiche la poliartrite e la sierosite; rilevare gli anticorpi contro la RNA polimerasi (Ro - Ag) e la proteina che fa parte dell'RNA (La - Ag). Il LES sieronegativo (no ANAT) è clinicamente simile al LES cutaneo subacuto; raramente si verifica un danno renale.

Lupus eritematoso sistemico: diagnosi

Dati di laboratorio

UAC. Anemia emolitica, reticolocitosi, test di Coombs positivo. Anemia ipocromica come risultato di un'infiammazione cronica o di una reazione avversa al farmaco. Leucopenia (come risultato dell'attività del LES o degli effetti collaterali dei farmaci). Un aumento del contenuto SRP non è tipico. La VES è correlata all'attività del processo.

L'ANAT viene rilevato nel 95% dei casi di LES. Per rilevare gli autoanticorpi anti-Ag nucleari e citoplasmatici vengono utilizzati test immunoenzimatici, metodi radioimmunologici e immunoblotting. Gli anticorpi anti-dsDNA sono specifici per il LES. Gli anticorpi anti-istone sono più tipici del lupus indotto da farmaci. L'AT diventa piccola ribonucleoproteina nucleare (AT diventa Sm, AT diventa Ro/Ss - A, AT diventa La/SS - B) viene spesso rilevato nel LES cronico.

Il rilevamento delle cellule LE (leucociti che hanno materiale nucleare fagocitato) nel sangue ha un significato storico dal punto di vista moderno.

Nell'APS associata al LES si rilevano anticorpi contro i fosfolipidi e una reazione di von Wassermann falsa positiva (vedi sindrome da antifosfolipidi).

Dati strumentali

Vengono eseguiti metodi di ricerca speciali: biopsia renale, esame radiografico degli organi del torace, TC e risonanza magnetica del cervello, ecocardiografia per identificare la patologia valvolare nell'endocardite. Esame del liquido sinoviale: leucociti non più di 2,0´ 109/l, neutrofili meno del 50%.

Criteri diagnostici dell'American Rheumatology Association

La diagnosi di LES è considerata affidabile se sono presenti 4 o più criteri (sensibilità - 96%, specificità - 96%).

Eruzione cutanea sugli zigomi: eritema fisso (piatto o in rilievo) sulle protuberanze malari, che tende ad estendersi alla zona nasolabiale.

Eruzione discoide: placche eritematose e rilevate con scaglie cutanee aderenti e tappi follicolari; Le vecchie lesioni possono presentare cicatrici atrofiche.

Fotodermite: eruzione cutanea che si verifica a seguito di una reazione insolita alla luce solare (anamnesi o osservazione medica).

Ulcere orali: ulcerazioni della bocca o del rinofaringe, generalmente indolori (registrate dal medico).

Artrite: artrite non erosiva che colpisce 2 o più articolazioni periferiche, caratterizzata da dolorabilità, gonfiore e versamento.

Sierosite: . Pleurite: storia di dolore pleurico o sfregamento pleurico o presenza di versamento pleurico. Pericardite, confermata dall'ecocardiografia o fisicamente quando il medico ascolta uno sfregamento pericardico.

Danno renale: proteinuria persistente > 0,5 g/die o cilindri cellulari nelle urine (eritrociti, ialini, granulari).

Danni al sistema nervoso centrale. Convulsioni: in assenza di farmaci o disturbi metabolici (uremia, chetoacidosi, squilibrio elettrolitico). Psicosi: in assenza di farmaci o disturbi elettrolitici.

Patologie ematologiche: leucopenia< 4, 0´ 109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или лимфопения < 1, 5´ 109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или тромбоцитопения < 100´ 109/л (не связанная с приёмом лекарств)

Disturbi immunologici: . Anti-DNA: AT al DNA nativo a titolo aumentato, oppure. Anti - Sm: la presenza di AT al nucleare Sm - Ar, o. Rilevazione di anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulante, falsi positivi al test di von Wassermann per almeno 6 mesi in assenza confermata di sifilide mediante test di immobilizzazione del Treponema pallidum e test di adsorbimento in fluorescenza degli anticorpi treponemici

ANAT: aumento del titolo di ANAT rilevato mediante immunofluorescenza indiretta o metodo simile durante qualsiasi periodo della malattia in assenza di assunzione di farmaci che causano la sindrome simil-lupus

Lupus eritematoso sistemico: metodi di trattamento

Trattamento

Tattiche generali

La base del trattamento sono i GC (da dosi elevate in fase attiva si passa molto lentamente a dosi di mantenimento, continuando il trattamento anche durante il periodo di remissione). Per la nefrite da lupus attiva, la vasculite generalizzata, l'elevata attività generale della malattia e la resistenza ai GC, vengono prescritti immunosoppressori citostatici.

Regime e dieta

L'insolazione è controindicata per i pazienti. La dieta dovrebbe essere povera di grassi, ricca di acidi grassi polinsaturi, calcio e vitamina D. La contraccezione è importante, ma i contraccettivi orali ad alto contenuto di estrogeni sono controindicati.

Trattamento farmacologico

GK. Prednisolone 1 mg/kg/die per via orale fino alla comparsa dell'effetto clinico (4-6 settimane), quindi lentamente (non più del 5% della dose iniziale a settimana) riducendo la dose a una dose di mantenimento (5-7,5 mg/die ). Per la glomerulonefrite, disturbi cerebrali acuti, crisi emolitica, la dose viene aumentata a 80-100 mg/die. La terapia pulsata con metilprednisolone viene effettuata per le seguenti indicazioni: glomerulonefrite rapidamente progressiva, giovane età, elevata attività immunologica. NB: La terapia pulsata non è una “terapia della disperazione”, ma parte integrante di un programma di terapia intensiva. Oltre alla terapia pulsata “classica” (metilprednisolone 15-20 mg/kg di peso corporeo EV al giorno per 3 giorni consecutivi), la terapia pulsata viene prescritta ad intervalli di diverse settimane. La terapia pulsata può essere potenziata con ciclofosfamide 1 g EV il 2o giorno di trattamento. Nei casi prognosticamente sfavorevoli e resistenti al trattamento, vengono sviluppati programmi di terapia intensiva sincrona, dove la terapia pulsata con metilprednisolone e ciclofosfamide è preceduta da una procedura di plasmaferesi. Dopo la terapia pulsata, la dose di prednisolone deve essere ridotta lentamente.

Immunosoppressori. Ciclofosfamide: con sviluppo di nefrite da lupus proliferativa e membranosa e grave danno al sistema nervoso centrale, 0,5-1 g/m2 e.v. al mese per 6-12 mesi, poi ogni 3 mesi per 2 anni. Azatioprina: come parte della terapia di mantenimento della nefrite da lupus, con anemia emolitica e trombocitopenia resistente al trattamento con GC (1-4 mg/kg/die per via orale). Metotrexato: potenzia l'effetto del GC in relazione ad artrite, miosite, manifestazioni neuropsichiatriche (15 mg a settimana). Micofenolato mofetile (1,5-2 g/die): si nota un effetto positivo nella glomerulonefrite lupica refrattaria al trattamento. Gli effetti collaterali caratteristici dei citostatici si sviluppano meno frequentemente. Ciclosporina: efficace contro trombocitopenia, anemia, leucopenia, manifestazioni cutanee del LES, artrite refrattaria al trattamento e polisierosite, APS (2,5-4 mg/kg/die).

Derivati ​​dell'amminochinolina. Prescritto per manifestazioni cutanee e articolari del LES. Idrossiclorochina da 400 mg/die per 3-4 mesi, poi 200 mg/die.

FANS. La necessità di utilizzare i FANS nel LES non si verifica così spesso come nelle altre artriti. Essere consapevoli degli effetti collaterali atipici dei FANS nel LES (ad esempio, meningite asettica con ibuprofene o sulindac).

Anticorpi monoclonali. “Agenti biologici”: gli anticorpi monoclonali contro IL-10 in studi preliminari hanno mostrato un effetto positivo su lesioni cutanee, reni, artrite, sierosite, refrattarie alla terapia con GC.

Immunoglobulina. Per LES resistente al trattamento, trombocitopenia grave, immunoglobuline 0,4 g/kg/die IV per 5 giorni. Non indicato per la nefrite da lupus.

Terapia non farmacologica. Se la funzionalità renale è compromessa, viene eseguita l'emodialisi.

Chirurgia

Il trapianto autologo di cellule staminali è stato proposto per il trattamento del LES refrattario e grave.

Caratteristiche nelle donne in gravidanza. Frequenti aborti spontanei indicano la presenza di APS (osservati nel 30-50% dei pazienti con LES). Le riacutizzazioni del LES si verificano spesso nel primo trimestre di gravidanza e nelle prime 6 settimane dopo la nascita; quest'ultima è spiegata dall'iperprolattinemia, per cui l'allattamento nei pazienti affetti da LES non è consigliabile. Le condizioni ottimali per il decorso della gravidanza sono considerate l'assenza di fallimento funzionale di organi e sistemi e una storia di patologia del sistema nervoso centrale, il raggiungimento della remissione pur mantenendo una dose di mantenimento di GC. La ciclosporina A ha l'effetto meno teratogeno tra i citostatici e se si verifica proteinuria nel primo trimestre di gravidanza è necessario interromperla. Il metodo di scelta per il parto è il taglio cesareo.

Caratteristiche nei bambini. Il LES neonatale è raro (meno dell'1% dei bambini nati da madri affette da LES).

Caratteristiche nella vecchiaia. Se il LES si sviluppa dopo i 50 anni è necessario escludere sindromi paraneoplastiche.

Previsione

Nei primi anni di malattia la mortalità è causata dall'attività della glomerulonefrite e delle infezioni intercorrenti; successivamente gioca un ruolo importante l'aterosclerosi. La prognosi per l'aspettativa di vita è significativamente ridotta in presenza di APS.

ICD-10. M32 Lupus eritematoso sistemico

Applicazione. Heilit Mishera(cheilite granulomatosa) è una malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da un persistente ispessimento infiammatorio delle labbra con formazione nello spessore della pelle di piccoli granulomi nettamente delimitati, costituiti da cellule epitelioidi, linfociti e un piccolo numero di cellule giganti. ICD-10. K13. 4 Granulomi e lesioni simili a granulomi della mucosa orale

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Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia polisindromica cronica progressiva caratterizzata da un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla produzione incontrollata di anticorpi contro le proprie cellule e i loro componenti, con lo sviluppo di un'infiammazione cronica autoimmune e degli immunocomplessi.

Codice ICD10-M.32.

L’eziologia e la patogenesi del LES non sono ben comprese. Si ipotizza un effetto combinato di fattori ambientali (fotosensibilità, stress, disturbi nutrizionali, fumo), genetici e ormonali. È possibile che il meccanismo scatenante del LES sia l'attivazione di virus (principalmente retrovirus e affini).

Tra i meccanismi specifici dello sviluppo della malattia è stata dimostrata l'influenza dei disturbi immunitari nel repertorio delle cellule T e nella produzione di citochine, che sono coinvolte nell'attivazione e nella differenziazione dei linfociti B in cellule produttrici di anticorpi. Quest'ultimo porta alla sovrapproduzione di vari anticorpi (compresi gli autoanticorpi), alla formazione di immunocomplessi circolanti che, depositati sulle membrane basali delle cellule di vari organi, provocano danni ai tessuti con reazione infiammatoria e il rilascio di nuovi antigeni, a cui gli anticorpi si formano, si formano immunocomplessi, creando un circolo vizioso.

Il quadro clinico del LES è caratterizzato da polimorfismo dei sintomi e della progressione; in assenza di trattamento, la morte è possibile a causa dell'insufficienza della funzione di un particolare organo o dell'aggiunta di un'infezione secondaria.

Nella pratica clinica, quando si diagnostica il LES, vengono utilizzati i criteri diagnostici dell'American Rheumatological Association, che comprendono 11 segni:

1) eritema sul viso (“farfalla”);
2) lupus discoide;
3) fotosensibilità;
4) ulcere orali;
5) artrite;
6) sierosite;
7) danno renale (proteinuria 0,5 o più grammi al giorno, presenza di cilindri nelle urine);
8) disturbi neurologici (convulsioni o psicosi);
9) alterazioni del sangue:

a) anemia emolitica,
b) contenuto di leucociti 4x10 9 /l e inferiore in due o più studi,
c) linfopenia 1,5x10 9 /l con due o più studi,
d) trombocitopenia 100x10 9 /l;

10) disturbi immunologici (cellule LE, anticorpi anti-DNA, anticorpi anti-antigene Sm, reazione Wasserman falsa positiva);
11) anticorpi antinucleari.

Se sono presenti 4 criteri, la diagnosi di LES è considerata affidabile.

Il LES colpisce soprattutto le donne in età fertile (20-30 anni). Per molti anni la gravidanza nel LES è stata considerata una controindicazione a causa della convinzione prevalente che potesse causare l’esacerbazione e la morte della malattia, oltre ad un’elevata incidenza di complicanze neonatali. Tuttavia, il miglioramento della diagnosi della malattia, lo sviluppo di metodi moderni di trattamento e, di conseguenza, un miglioramento della prognosi della malattia hanno permesso di cambiare l’idea di gravidanza nel LES.

Impatto della gravidanza sul LES
In molti pazienti affetti da LES, la gravidanza si conclude con successo e non porta affatto ad un'esacerbazione della malattia, oppure l'esacerbazione non è accompagnata da un significativo deterioramento delle condizioni del paziente e viene facilmente soppressa.

Tra i fattori che determinano la probabilità di riacutizzazione del LES durante la gestazione, il primo posto è occupato dall'attività della malattia al momento del concepimento.

È stato stabilito che una gravidanza con bassa attività del LES nella maggior parte dei casi non peggiora la malattia. La prognosi della malattia non è influenzata dalla durata della malattia e dalla dose di farmaci corticosteroidi precedenti l'inizio della gestazione. Il concepimento durante un periodo di elevata attività del processo lupus con gravi danni agli organi ai reni, al sistema nervoso centrale, ai polmoni e al cuore, in particolare i sintomi di insufficienza funzionale di uno qualsiasi di questi organi, aumenta notevolmente la probabilità di un esito sfavorevole sia del LES che del gravidanza.

Per determinare il grado di attività del LES, viene utilizzata la classificazione di V.A. Nasonova (1972), tenendo conto di una serie di indicatori clinici e di laboratorio della malattia (vedi tabella). L'assenza di attività del LES o del I grado di attività (minimo) consente a una paziente con LES di rimanere incinta.

Il primo trimestre e la prima metà della gravidanza sono “critici” dal punto di vista dell'esacerbazione della malattia, quando c'è un'alta probabilità di attivazione del LES. Anche i primi 2-3 mesi dopo il parto meritano attenzione.

Caratteristiche cliniche e di laboratorio dell'attività del processo patologico nel LES.

Indice	Livello di attività
	III	II	IO
Temperatura corporea	38°C e oltre	Meno di 38°C	Normale
Perdita di peso	Espresso	Moderare	Minore
Disturbo trofico	Espresso	Moderare	-
Lesioni cutanee	“Farfalla”, eritema tipo lupus, capillarite	Eritema essudativo	Lesioni discoidali
Poliartrite	Acuto, subacuto	Subacuto	Deformante, artralgia
Pericardite	Vypotnoy	Asciutto	Adesivo
Miocardite	Polifocale, diffusa	Focale	Cardiosclerosi, distrofia miocardica
Endocardite	Danni multipli alla valvola	Danno a una valvola (solitamente la mitrale).	-
Pleurite	Vypotnoy	Asciutto	Adesivo
Polmonite	Acuta (vasculite)	Cronico (intermedio)	Pneumofibrosi
Nefrite	Sindrome nevrotica	Sindrome nefritica o urinaria	Glomerulonefrite cronica
Sistema nervoso	Encefalo-radicoloneurite acuta	Encefaloneurite	Polinevrite
Emoglobina, g/l	Meno di 100	100-110	120 o più
VES, mm/ora	45 o più	30-40	16-20
Fibrinogeno, g/l	6 o più	5	4
Albumina,%	30-35	40-45	48-60
Globuline: α 2 - γ-	13-17 30-40	11-12 24-25	10-11 20-23
Cellule LE per 1000 leucociti	5 o più	1-2	Singolo, assente
ANF: crediti tipo bagliore	1:128 e superiori Regionale	1:64 Omogeneo, bordo	1:32 omogeneo
Anticorpi contro nDNA, titoli	Alto	Media	Basso

L'influenza del LES sul decorso della gravidanza
La fertilità (capacità di concepire) nei pazienti affetti da LES di solito non viene compromessa, ma gravi esacerbazioni della malattia e l'uso di alte dosi di corticosteroidi, un'insufficienza renale moderata causano subfertilità (oligo e amenorrea). L'uso della ciclofosfamide citostatica può portare alla perdita di fertilità nei pazienti affetti da LES. Non ci sono dati sugli effetti di altri farmaci comunemente usati nel trattamento del LES sulla fertilità.

Il LES può influenzare negativamente la gravidanza e il suo esito, che si manifesta con un aumento della frequenza di aborti spontanei, nascite premature, nati morti e malnutrizione dei neonati, nonché con un'alta percentuale di anomalie del travaglio e complicazioni postpartum. La tossicosi tardiva nelle donne in gravidanza con LES si verifica 2,8 volte più spesso che nelle donne incinte sane; il sanguinamento si verifica nel 18,6% dei pazienti nella placenta e nel primo periodo postpartum. Il quadro clinico della gestosi può assomigliare a quello della glomerulonefrite da lupus. Solo tenere conto del quadro clinico e di laboratorio della malattia e del momento della sua manifestazione può essere decisivo per effettuare una diagnosi differenziale. Diverse tattiche per la gestione dei pazienti con nefrite lupica attiva (terapia immunosoppressiva) e gestosi (terapia sintomatica) determinano l'importanza pratica di una diagnosi corretta e tempestiva di queste condizioni.

La remissione a lungo termine (almeno 6-12 mesi) della malattia che precede la gestazione è di grande importanza per migliorare il decorso e gli esiti della gravidanza e del parto con LES.

LES e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Nell'ultimo decennio, il problema degli esiti ostetrici avversi nel LES ha acquisito una nuova direzione, associata al rilevamento nel 30-40% dei pazienti con LES di un gruppo speciale di anticorpi - antifosfolipidi (APA), che comprendono: lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina e anticorpi che causano la comparsa di una reazione Wasserman falsa positiva. La presenza di APA nei pazienti affetti da LES può portare alla formazione della sindrome da antifosfolipidi, una delle manifestazioni della quale è l'aborto spontaneo ricorrente.

La sindrome antifosfolipidica (APS) è stata descritta per la prima volta nel LES e successivamente in molte altre malattie e condizioni (per lo più autoimmuni). I principali criteri diagnostici per l’APS sono:

Trombosi venosa e arteriosa,
- aborto abituale,
-trombocitopenia.

Allo stesso tempo, per "aborto abituale" si intendono almeno due casi di perdita del feto non correlati a patologie ginecologiche o puramente ostetriche.

La presenza di uno di questi segni clinici e ripetuti test positivi per lupus anticoagulant e/o anticorpi anticardiolipina IgG, IgM consente la diagnosi di APS.

La presenza contemporanea di anticorpi anticoagulanti lupus e anticardiolipina è presente nel 60-80% dei pazienti. Gli APA possono scomparire o i loro titoli diminuire tra una gravidanza e l'altra, per poi ricomparire nella gravidanza successiva.

La presenza di APA nei pazienti affetti da LES causa fino al 90% dei casi di perdita del feto, mentre il rischio di quest'ultimo aumenta con una storia di aborti spontanei. Se la gestazione nelle donne in gravidanza con APS non termina con la morte del feto, che spesso si verifica nella prima metà della gravidanza, allora tali pazienti spesso sperimentano gestosi tardiva (incluse pre- ed eclampsia) e parto prematuro. È stata descritta anche una "sindrome postpartum APA-dipendente", che si manifesta con trombosi di vasi di grosso e medio calibro con sintomi corrispondenti.

Pertanto, il rilevamento dell'APA nelle donne in gravidanza con LES nella maggior parte dei casi complica il decorso della gravidanza e il periodo postpartum ed è una delle principali cause di perdita del feto. Pertanto, sono necessarie una diagnosi tempestiva di APS e adeguate tattiche terapeutiche e ostetriche per migliorare gli esiti della gravidanza nelle pazienti con LES con concomitante APS.

Effetti del LES sul feto (lupus neonatale)
Il lupus neonatale (NL) è una conseguenza di una malattia autoimmune acquisita passivamente, i cui marcatori sierologici sono anticorpi contro gli antigeni solubili delle ribonucleoproteine ​​tissutali - anticorpi Ro/La. Circa l’1% di tutti i casi di perdita del feto nelle “gravidanze legate al LES” sono associati alla NV.

Il trasferimento transplacentare passivo degli anticorpi Ro/La durante la gravidanza al feto porta allo sviluppo di lesioni cutanee e/o cardiache, due segni principali della NV. Raramente la NV è accompagnata da altre manifestazioni (epatomegalia, disfunzione epatica, splenomegalia, linfoadenopatia, polmonite, trombocitopenia, anemia), che di solito sono transitorie.

Le eruzioni cutanee sono la sindrome NV più comune; di solito compaiono durante i primi 2 mesi di vita, tipicamente sul viso e sugli arti superiori, spesso dopo l'esposizione al sole o all'irradiazione ultravioletta per l'ittero neonatale. Spesso la forma dell'eruzione cutanea è rappresentata da macchie e placche rotonde limitate, spesso simili al lupus eritematoso cutaneo subacuto. La lesione di solito regredisce entro 6 mesi, lasciando in alcuni casi ipopigmentazione.

Il danno cardiaco nella NV può manifestarsi come miocardite fibrosante con vari tipi di disturbi della conduzione cardiaca e versamento pericardico. Il tipo più grave di scompenso cardiaco è il blocco cardiaco trasverso completo congenito (CTCH). La SPPD è rara, si verifica in 1:20.000 nati, nel 25% dei casi è associata a una malformazione cardiaca e viene solitamente diagnosticata nelle ultime settimane di gravidanza, anche se i primi segni di danno cardiaco possono essere rilevati a partire dalla 18-22a settimana. della gestazione. In circa il 15% dei casi, la PPPB porta alla morte del feto e nel 20% è necessario l'impianto di un pacemaker artificiale.

Nella maggior parte dei casi, la terapia NV non è necessaria; i sintomi regrediscono poiché gli anticorpi materni vengono escreti naturalmente (ad eccezione dell'IPPB). Si sconsiglia inoltre la prescrizione profilattica di farmaci. La necessità di una terapia aggiuntiva sorge se la madre ha già partorito figli affetti da NV e prevede l'uso di alte dosi di desametasone (poiché non viene inattivato nella placenta) e la plasmaferesi durante la gravidanza.

Tattiche ostetriche e terapeutiche

1. L'inizio e la gestazione della gravidanza in una paziente affetta da LES possono essere consentiti con remissione clinica o minima attività clinico-immunologica della malattia (grado I, secondo la classificazione di V.A. Nasonova), della durata di almeno 6-12 mesi prima del concepimento, e l'assenza di sintomi di insufficienza funzionale di qualsiasi organo o sistema.
2. Controindicazioni per la gravidanza nel LES sono la presenza di un'elevata attività della malattia, sintomi di nefrite lupica (proteinuria superiore a 3 g/giorno), sindrome nefrosica, insufficienza renale (creatinina sierica superiore a 130 µmol/l), ipertensione arteriosa, insufficienza cardiopolmonare riserva, così come fallimento funzionale di qualsiasi organo e danno al sistema nervoso centrale.
3. L'uso dell'aborto medico per il LES come metodo per prevenire l'esacerbazione della malattia durante la gestazione è ingiustificato. Inoltre, potrebbe essere un fattore provocante per l'attivazione del LES. Tuttavia, l’aborto terapeutico è indicato nei casi di grave insufficienza renale, cardiaca o polmonare nei pazienti affetti da LES.
4. La presenza di APS o di sue singole sindromi in una paziente con LES richiede ripetuti test per l'APA (sia lupus anticoagulant che anticorpi anticardiolipina) in fase di pianificazione della gravidanza e monitoraggio all'insorgenza di quest'ultima al fine di correggere tempestivamente i titoli di APA al fine di evitare complicazioni della malattia e del processo gestazionale.
5. Nelle donne in gravidanza anti-Ro/La positive con LES, dopo la 18a settimana di gestazione sono indicati ripetuti esami ecografici del feto e ecografia Doppler dei vasi ombelicali per la diagnosi precoce delle anomalie cardiache fetali e la determinazione delle indicazioni per un parto urgente .
6. La dose del farmaco corticosteroide, a condizione che le condizioni della paziente siano stabili, deve rimanere invariata durante la gravidanza e per almeno 2 mesi dopo il parto. Con l'esacerbazione del LES, la terapia con corticosteroidi viene intensificata fino a raggiungere un livello adeguato di attività della malattia. La questione dell'interruzione della gravidanza viene decisa individualmente.
7. Il ricovero in ospedale deve avvenire entro e non oltre le 36-37 settimane di gestazione. Nelle fasi precedenti, quando il decorso della malattia peggiora, è consigliabile ricoverare la donna in un ospedale reumatologico o terapeutico.
8. Se ci sono segni clinici di attività della malattia, il parto viene effettuato prematuramente, il che dovrebbe essere preso in considerazione nel determinare la durata del ricovero nell'ospedale di maternità. Durante il travaglio è indicata una somministrazione parenterale aggiuntiva di idrocortisone (30-100 mg/die), seguita da una riduzione graduale di questa dose nell'arco di 3-5 giorni dopo il parto o l'aborto.
9. Le indicazioni per il parto chirurgico (taglio cesareo) delle donne in gravidanza con LES, oltre alla patologia ostetrica, sono:

elevata attività della malattia,

la presenza di aborti ripetuti in pazienti con concomitante APS con sintomi di danno al sistema nervoso centrale,

ipertensione arteriosa.

10. Contraccezione. I metodi di barriera meccanica (diaframma, preservativo) sono sicuri e dovrebbero essere il mezzo più favorevole per prevenire la gravidanza nei pazienti con LES. I contraccettivi intrauterini possono essere utilizzati nei pazienti con LES, ma in alcuni casi sono associati a una tendenza al sanguinamento, a malattie infiammatorie e infettive degli organi pelvici. L'uso di contraccettivi orali combinati contenenti estrogeni sintetici in pazienti affetti da LES può portare all'attivazione del LES e, con la concomitante APS, aumenta il rischio di trombosi venosa e arteriosa, pertanto si raccomanda di evitarli. I progestinici utilizzati per la contraccezione non aumentano il rischio di esacerbazione del LES, ma possono causare complicanze trombotiche vascolari e irregolarità mestruali.
11. Nella maggior parte dei casi, l'allattamento al seno non è raccomandato a causa del passaggio dei farmaci attraverso il latte.
12. L'osservazione clinica prevede l'identificazione delle donne affette da LES come gruppo ad alto rischio, soprattutto in combinazione con APS; esame di una donna incinta con LES da parte di un reumatologo o terapista in ogni trimestre di gravidanza e dopo il parto. La successiva supervisione prevede l'esame da parte di un reumatologo entro e non oltre 2 mesi dalla nascita, anche se non vi è alcun peggioramento del benessere del paziente.

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Metodologia

Definizione, principi diagnostici

Trattamento del lupus eritematoso sistemico

Trattamento della nefrite da lupus

Trattamento del danno al sistema nervoso centrale

Monitoraggio dell'attività, della qualità della vita e dei danni

Metodologia

Metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove: ricerca nelle banche dati elettroniche.

Descrizione dei metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove:

Metodi utilizzati per valutare la qualità e la profondità delle prove:

Consenso degli esperti

Valutazione di significatività secondo lo schema di rating

	descrizione
	Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o RCT applicato direttamente alla popolazione target e che dimostri la robustezza dei risultati
	Un insieme di prove che include risultati di ricerca direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza generale dei risultati
	Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con moderata probabilità di causalità
	Piccoli studi pilota, casi clinici, opinioni di esperti

Queste linee guida sono state sottoposte a revisione paritaria in una bozza da esperti indipendenti di accessibilità per garantire che reumatologi, medici di base e medici di base le comprendano e la loro rilevanza per la pratica quotidiana.

I commenti ricevuti dagli esperti sono stati sistematizzati e discussi dal presidente e dai membri del gruppo di lavoro e sono state registrate le modifiche a ciascun punto delle raccomandazioni. Le raccomandazioni preliminari sono state presentate per la discussione alla Conferenza dell'Istituto federale di bilancio NIIR RAMS, in una riunione del Consiglio di esperti dell'Associazione dei reumatologi della Russia e sottoposte ad ampia discussione sul sito web dell'FSBI NIIR RAMS e ARR.

Gruppo di lavoro

Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di lavoro, i quali hanno concluso che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione e il rischio di errori sistematici è stato ridotto al minimo.

Definizione, principi diagnostici

Lupus eritematoso sistemico (LES)– una malattia autoimmune sistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla sovrapproduzione di autoanticorpi organo-specifici contro vari componenti del nucleo cellulare con lo sviluppo di danni immunoinfiammatori ai tessuti e agli organi interni.

Codice ICD-10 M.32 Lupus eritematoso sistemico

Epidemiologia

L'incidenza del LES varia da 4 a 250 casi ogni 100.000 abitanti. Il picco di incidenza si verifica tra i 15 ed i 25 anni. Le donne soffrono 8-10 volte più spesso degli uomini. La mortalità nel LES è 3 volte più alta rispetto alla popolazione generale.

Prevenzione

L'eziologia è sconosciuta, la prevenzione non viene effettuata.

Selezione

Non effettuato.

Diagnostica

La diagnosi di lupus eritematoso sistemico deve essere basata sulla presenza di manifestazioni cliniche e dati di laboratorio. Per confermare la diagnosi sono necessari almeno 4 degli 11 criteri ACR, 1997. Se un paziente è incluso in uno studio clinico, si raccomanda di utilizzare i criteri diagnostici SLICC, 2012, secondo i quali, per stabilire una diagnosi di LES , devono esserci 4 criteri, uno dei quali deve essere immunologico (uno qualsiasi tra: a-DNA, ANF, Sm, a-KL, C3, C4).